临床中补钾方法与注意事项

 时间:2014-04-27 22:25:11 贡献者:pengwentinggg

导读:补钾本身是有原则的:1 无尿一般不补;2 不可静脉推注;3 严重低 钾时,补钾应先快后慢,最快每小时 1gKCL,一般每小时 0.75g;4 注 意 补 钾 过 快 造 成 的 高 钾 血 症 。 3-4.5g KCL 可 使 血

低血钾临床表现及补钾注意事项
低血钾临床表现及补钾注意事项

补钾本身是有原则的:1 无尿一般不补;2 不可静脉推注;3 严重低 钾时,补钾应先快后慢,最快每小时 1gKCL,一般每小时 0.75g;4 注 意 补 钾 过 快 造 成 的 高 钾 血 症 。

3-4.5g KCL 可 使 血 钾 暂 升 高 1-1.5mmol/L,补 10-12gKCL 可使血钾暂时升高 2.5-3.5mmol/L,但 不久还可下降;5 不能操之过急,每日 6g 为宜;6 注意补 Mg;7 补 钾最好用生理盐水, 最好不用葡萄糖溶液, 否则可能会使血清钾更低。

当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激 很大! 用微泵补钾容易控制速度,比较安全! 口服 10%的 KCL 溶液吸收好,而且安全,所以低钾患者能够口服补钾 的尽量选择口服! 补钾后还需要一定的时间才能达到细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾 也不要想一步登天!其实对于危重病患者的补钾,我们往往会遇见这样的情况:那就是患 者血钾非常低,甚至低于 2.5mmol/L 以下,此时是需要快速提升血 钾浓度至相对安全的水平,而危重病患者胃肠道可能又不能使用,常 规补钾(0.3%浓度)需要带入大量液体,这在危重病人身上往往受 到极大限制。

在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入 10% 氯化钾,1g 氯化钾在 1~2 小时内泵入,3~4 小时复查血钾,而从 未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。

本人认为从深静脉补 钾,受浓度限制小(因为对血管刺激小) ,而速度才是至关重要的。

1gKCl/h 相当于 13mmol/h,这是允许的补钾速度(<20mmol/h) 。

故 低钾病人紧急情况下、不能大量输液时,可以从深静脉泵入 10%氯 化钾。

当然胃肠道补钾是最安全的。

安全补钾的关键不是浓度,而是速度<20MMOL/h(华盛顿内科手册 第 30 版) 。

而具体的方法应当遵循以下原则: 1. 重度缺钾(血钾小于 2mmol/L)应首选静脉补钾,尤其建议深静 脉,采用静脉灌注泵。

浓度最高不超过千分之 60。

最常用 KCL 1g- 1.5g/50ml, (千分之 20-30)速度不超过 20mmol/H(1.5g/H) 。

由 于浓度较高,应该进行持续心脏监护和测定血浆钾,避免严重高钾血 症和/或心脏停搏. 如无条件开放中心静脉,尽管高浓度钾对静脉刺激极大,权衡利弊, 仍应进行外周补钾,浓度最高不超过千分子 30,速度同上。

最多就 是静脉炎了。

注意:此时仍应强调控制输入速度,必须应用微泵。

速 度同前述。

2.血钾接近正常以后补钾以口服为主,静脉为辅。

口服和静脉同时进 行。

浓度超过 0.6%的 KCl 溶液直接刺激浅静脉导致内皮细胞肿胀、 血管痉挛,形成静脉炎,最终导致静脉血栓形成,同时由于局部高浓 度 K+离子的刺激,患者的痛感强烈。

因此,无论在国内还是国外的 医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过 0.6%的 K+溶液,也就是 说外周最高浓度是 0.45%。

一般来说,国内除 ICU 以外,基本上外 周静脉补钾都使用 0.3%的氯化钾溶液,补充速度虽然慢一点,但是

安全系数则要高得多且不容易出现纠纷 (国内的医疗环境, 安全第一, 无奈阿) 。

口服补钾:10%的 KCL,每次 10ml,每日 3-4 次。

可以加入到橙汁 中改善口感,宜加用胃黏膜保护剂,减少高浓度的钾对对胃黏膜的刺 激造成胃黏膜糜烂出血。

10%枸橼酸钾(100ml/瓶,1g 枸橼酸钾含 钾 4.5mmol) , 20-30ml tid。

不建议口服补达秀, 因补达秀补钾较 KCL 慢。

对于口服补钾的一个认识误区就是口服补钾不会引起高钾血症, 所以 口服补钾同样要注意监测血钾。

3.还可以灌肠补钾,但应用较少。

可用生理盐水 20ml+10%KCL30ml 保留灌肠,保留时间最好在 15-20 分钟以上,1-2 次/天, (间隔时间 10-12 小时) 。

危重病例不宜灌肠补钾(为什么?) 4.观察是否存在其他问题,是否有稀释性的低纳血症 ,查血气,纠 正代谢性碱中毒,补钾的同时补点镁。

5.关于补钾所用液体: 补充 KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增 高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重,症状加剧,特别是 洋地黄化病人.注意很多人喜欢用极化液补钾,这个时候先不要加用 胰岛素,以免进一步减低血钾水平。

配液选择:稀释氯化钾应选择盐水,尽量避免使用葡萄糖溶液尤其是 高糖溶液,因为葡萄糖进入体内后会增加胰岛素的分泌,从而促使钾 离子向细胞内转移而加重低钾血症。

配液浓度、补液速度:常规补钾原则是浓度不大于 0 .3%、速度不 大于 60 滴/分钟、见尿补钾,但是严重低钾患者应具体对待,笔者 认为补液的浓度和速度不是主要问题, 关键在于单位时间内的入量多 少,浓度高时减慢滴速同样是非常安全的,应该具体灵活掌握方法。

给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度, 以防患者自己随 意调节滴速而造成危险。

特殊患者补钾:如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么 办?这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾, 按常规方 法补钾肯定有矛盾, 解决这一矛盾的唯一办法就是提高氯化钾溶液浓 度而减慢输入的速度,最好方法是采用 "微量泵" 控制输液,可用 30mL 盐或糖水加氯化钾 20mL 以 20~25mL/h 速度给药,既控制 了液体量又补充了钾。

对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应该考 虑控制液体的入量, 因为大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而 增加钾的排出,不利于低血钾的纠正,此时采取“微量泵补钾”技术 不失为一选择方法。

大多数低钾血症者并不是主任所说的"主要是细胞内缺钾,"而实际上 是细胞外缺钾,细胞内外钾的浓度差为 30:1,细胞外钾的功能是巨大 的,所以补钾的初期功能是补充细胞外的钾,本人曾建议有关教材编著 专家修改有补钾的相关规则,可能会挽救很多因低钾而死亡的病人,本 人曾"违规补钾"成功抢救过两例因低钾心跳停止的病人 ,如果严格按 书本来做的话病人早死了,我也不知书本上的规则是怎么得来的,估计 是少数专家凭空想象制定的.

曾见过北京复兴医院有用药物原液直接泵入的做法,譬如说利多卡 因、多巴 胺等。

而在阜外医院进修 ICU 时见过他们在心脏体外循环 术后用 3%KCl 的,不过常用的还是 1%KCl 100ml 一小时泵完补钾。

对此我的理解是: 重要的是见尿补钾,补钾时应密切观察尿量>30-40ml/h。

对于胃肠道功能许可,应首先考虑或配合静脉途径补钾。

补钾关键是速度和匀速,而不是浓度。

外科教材上早就写明:每小时 最大量 20mmol/L,约合 1.5g KCl。

静脉补钾的途径:<0.3%时可选用外周静脉;而>0.3%时应考虑应 用中心静脉,以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。

高浓度补钾最好能在 ICU 中或严密监测下进行。

我们的经验是 1%KCl 100ml 一小时匀速泵完补钾,根据低钾的程度 来决定是补 1g 还是 2g 再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。

鉴于目前的 医患关系及医疗环境,建议大家在普通病房特别是家属 在场时,还是谨小慎微点好。

一、关于钾的代谢1、消化道内的正常代谢: 成人每日摄取钾盐 2-4g 即能够满足代谢之需。

K 在食道中不吸收;

胃内有少量 K 穿过胃黏膜细胞;小肠(主要是回肠)吸收摄入 K 量 的 90%;其余 10%左右随粪便排出体外。

K 被吸收的可能机制:① 肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运②直接通过小肠粘膜上皮细 胞之间的连接间隙进入③K 在空回肠腔侧细胞膜对 K 几乎不渗透, 入 血机制是通过细胞旁短路吸收。

在各种消化液中,小肠液和血浆 K 浓度近似,唾液、胃液、胆汁、胰 液中 K 均高于血浆。

成年人每日消化液总量为 6-7L,正常情况下消化 液中的电解质几乎全部重吸收,再加上摄入的电解质,消化道每日约 交换 K 150-200mmol 左右(空肠以上部位以排 K 为主,回肠段以吸 收 K 为主) 。

消化道内 K 的正常代谢和 K 量的稳定是血浆 K 的起始因素,也是总 体钾量、细胞内外 K 量恒定在一定范围的重要保证。

2、钾在消化道内的吸收钾摄入之后不停的被吸收,吸收量与摄入量固然成正相关,但吸收入 血的速度应该认为是比较缓和的。

有资料证明进食 K 后数小时当中,血 K 浓度变化并不大,并未见血 K 显著增高的现象, 这虽然与肾脏进行排 K 调节有关, 其中也可能存在

着一种肠道吸收 K 的缓调节机制, 进食后大量消化液分泌也是这种缓 调节机制的组成部分。

消化液的 K 浓度经常高于血浆 K 的浓度就提 示着这种调节机制的存在。

有时口服补 K 的剂量虽然比较大, 但对病 员总是比较安全的,其道理应该也在于此。

另一方面从临床观察又发 现,胃肠道对 K 的吸收并非随血 K 浓度高低调节其吸收量和吸收速 度。

在低血钾时,消化道总体吸收功能常受影响,因此此时多有食欲 不振、恶心、呕吐,可以直接影响 K 的吸收;高血钾时,肠道也并未 因血钾浓度的增高而对 K 不予吸收。

(以上引自 A )正常人从食物中摄入的钾在 40-120mmol,变化较大。

由于机体对钾 的平衡调控较好, 血清钾浓度不会改变: 当每日摄入钾在 15-20mmol 时, 经过 4-7 天后尿排出钾才开始减少, 此时体内缺钾已达 250mmol 左右;当每日摄入钾 1-10mmol 时,尿钾和粪便排钾虽然有比较明显 的减少,但仍较摄入的钾多,这种情况甚至能够持续 21 天之久。

(引 自B)二、关于补钾:1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹 泻、呕吐等,都可引起钾丢失,应口服钾盐预防低钾。

(引自 B )2、大部分低钾血症的病人,血 K 浓度在 3.0-3.5mmol/L 之间,这样

的血清 K 浓度一般说来不会发生严重的问题。

口服钾盐即可。

(氯化 钾:13.3mmol/g 枸橼酸钾:8.3mmol/g 醋酸钾:6mmol/g) 。

(引自 A、B )3、若不能口服或缺钾量很大时,需静脉滴注补钾。

(引自 B )需注意: ①无尿一般不补钾,除非血钾明显降低(1 日无尿血钾上升 0.3mmol/L) 。

(引自 B )②常规静脉补钾方法是氯化钾 1.5g 加入生理盐水 500ml 静滴,若氯 化钾浓度过高,因输液时静脉疼痛病人常不能接受;若需增加补钾量 又不能大量补液时, 可同时加 31.5%谷氨酸钾 (5.5mmol/g) 10-20ml 于同一液体中静脉滴入。

(引自 B )③补钾速度过快可发生高钾血症,因输入的钾需经过 15 小时细胞内 外才能达到平衡 ,4 小时才能经肾排出,一般补钾速度的限度为 40mmol/h; (心脏术后出现心律失常)凡血钾低于 4mmol/L,应再补 充高浓度钾溶液,成人可在半小时内滴入氯化钾 1.0~1.5g,一般心 律失常可以获得纠正。

(引自 A、B、D)④若遇到缺 K 所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情,表

示体内缺钾程度太重,补钾量应大,速度也应加快,极限浓度可提高 到 1%KCl,但必须有心电图监护观察。

(引自 A)⑤ 病 情 严重 ,又限 制 补 液时 ,可以 在 严 密监 视下, 提 高 浓度 达 60mmol/L,此时需选用大静脉或中心静脉插管; (心脏手术)术前、 术后大量利尿,往往低血钾比较多见,一般应经深静脉补钾,浓度 0.3%~3%不等,依据血钾情况而定。

(引自 C、E)A《钾的代谢和临床》冯连文主编 41-43 页 B《水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理》张树基 罗明绮 57-63 页 C《内科学》第五版 864 页 D《心脏血管外科学》第二版 兰希纯主编 273 页 E《心脏外科学》吴清玉主编 189 页CVP 的正常范围:5-12CMH2O。

影响因素: 1.病理因素: 1)升高:右心及双心衰 ,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气 胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎. 2)降低:失血,脱水,外周血管张力减退. 2.神经体液因素:

1)升高:交感兴奋,抗利尿激素.肾素和醛固酮分泌增加. 2)降低:低压感受器作用增强. 3.药物因素: 1)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素. 2)降低:应用扩血管药,心衰用洋地黄后. 4.其他因素导致 CVP 增高: 1)PEEP,正压通气. 2)缺氧性肺血管收缩,肺水肿. 高血压的病理生理改变如果影响到上面的一些因素,可能导致 CVP 改 变.

 
 

微信扫一扫 关注一点知道
微信提问题 答案马上自动回复